Rhesus Immunisierungsregister (RIR)
The Rhesus Immunization Surveillance
DRK-Blutspendedienst Baden-Württemberg
Institut Ulm
Rhesus-Labor
Helmholtzstraße 10

D-89081 Ulm
Erfassungs- und Versandbogen
Bitte vorherige Rücksprache, falls Zweifel bei der Beantwortung der Ein- bzw. Auschlußkritierien bestehen:
PD Dr. Willy A. Flegel: +49-731-150-600 oder -601, waf@ucsd.edu
Labor: +49-731-150-610, Fax: +49-731-150-602.
Online-Information zum RIR (deutsch und englisch): http://www.uni-ulm.de/~wflegel/RH/RIR/
 Material: 10 ml Vollblut (Serum) und 10 ml EDTA-Blut
bei asserviertem Material: Blutmenge nach vorheriger Rücksprache

Proband:
(Vorname und Name oder Patienteninitialen, Geburtsdatum)
Wohnsitz:
(Wohnort, ggf. Kreis, Regierungsbezirk oder Bundesland)
Geschlecht: O weiblich O männlich
Zeitpunkt der Immunisierung: O bekannt O unbekannt
vor 1.1.1997: 
 O gesichert O möglich O ausgeschlossen
nach 1.1.1997: 
 O gesichert O möglich O ausgeschlossen
Genaue Transfusions- und Schwangerschaftsanamnese:

 
Einschlußkriterien (alle Punkte müssen zutreffen):
 O ja   O nein  Der Proband ist Rhesus D-positiv oder es kann nicht ausgeschlossen werden, daß der Proband Träger des Antigen D bzw. RHD-spezifischer Nukleotidsequenzen ist.
 O ja   O nein  Bei einem Probanden ist ein anti-D Antikörper gesichert oder kann nicht ausgeschlossen werden.
 O ja   O nein  Probandenidentifikation (Patienteninitialen, Geburtsdatum, Wohnort) und genaue, vollständige Transfusions- und Schwangerschaftsanamnese ist mitgeteilt.
Ausschlußkriterien (kein Punkt darf zutreffen):
 O ja   O nein  Probanden, die Rhesus-negativ (D neg.) sind.
 O ja   O nein  Probanden mit gesichert negativer Transfusions- und Schwangerschaftsanamnese.
Der Einsender erkennt die Bedingungen des Rhesus Immunisierungsregisters (RIR) der DGTI an.
 

Datum
Einsender (Stempel, bitte auch Name und Telefonnummer eines Ansprechpartners) 


16 Oktober 2000