Personenbogen
(Stand Februar 2016)	Soweit bekannt, Kürzel bzw. Nr.  des 
Versuchsvorhabens
     	
Anlage 5 zum Antragsformular Tierversuche bzw.
Anlage zum Antrag auf Ausnahmegenehmigung nach § 16 TierSchVersV
	
1. Name und dienstliche Anschrift des Experimentators

Anrede (Frau / Herr), Titel (z. B. Dr. med., Dr. rer. nat.)
     , 	
Nachname (sowie ggf. Geburtsname)
     	Vorname 
     	
Dienstliche Anschrift, ggf. inkl. Institutsbezeichnung
     	
2. Berufliche Qualifikation 
Studienabschluss/Berufsausbildung
 Veterinärmedizin
 Humanmedizin
 Zahnmedizin
 Naturwissenschaftliches Studium:       
 anderer Studiengang:       
 abgeschlossene Berufsausbildung als:       
 Student/in mit Studienfach/Semester:       
 Sonstiges:      	Nachweis der beruflichen Qualifikation 
(Zeugnis bzw. Berufsurkunde)

 liegt bei 
 wurde dem RP Tübingen zu Antrag / Anzeige Nr.
           übermittelt

Hinweis: Nachweise bitte in deutscher oder englischer Sprache oder mit deutscher Übersetzung vorlegen!	
3. Teilnahme an einem versuchstierkundlichen Kurs
	
 Ja	
 Nein	

	
Wenn Ja	
Kursbezeichnung      	

	
	
Kursumfang in Std.      	

	
 Nachweis ist beigefügt	
 Nachweis ist bereits mit Antrag / Anzeige Nr.       beim RP Tübingen vorgelegt worden.	

4. Darstellung der tierexperimentellen Fähigkeiten & Erfahrungen (§ 16 Abs. 1 TierSchVersV)
(falls dem RP nicht vorliegend, Nachweise, wie z.B. Arbeitszeugnisse oder behördliche Bescheide, beifügen)

5. Welche tierexperimentellen Eingriffe an welchen Tierarten werden beherrscht?

6. Ggf. Hinweis auf eine bereits erteilte Ausnahmegenehmigung (§ 16 Abs. 1 Satz 5 TierSchVersV)

7. Sachkunde für das Töten (§ 3 Abs. 1 Nr. 2 TierSchVersV i.V. m. Anlage 1 Abschnitt 2 TierSchVersV)
liegt vor		  Ja		  Nein
Tierart/en & Tötungsverfahren für die die Sachkunde vorliegt

Art des Sachkundenachweises nach § 4 Abs. 1a TierSchG (z.B. beim Tierschutzbeauftragten erbrachter Sachkundenachweis; versuchstierkundlicher Kurs oder qualifizierende Berufsausbildung)

Die Richtigkeit der o.g. Angaben wird hiermit bestätigt.

Ort, Datum
     

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Unterschrift des unter Ziffer 1 benannten Experimentators