Antrag
auf Neueinstellung / Wiedereinstellung und Weiterbeschäftigung einer
studentischen / wissenschaftlichen Hilfskraft

An die 	Mittwoch, 4. November 2015
Zentrale Verwaltung / Dezernat III
Helmholtzstr. 16

_________________________________________________________
Stempel des Instituts 

89081 Ulm

I. Betr.:	 Neu - Einstellung  Wieder - Einstellung 
 Weiterbeschäftigung einer Hilfskraft

Sehr geehrte Damen und Herren,

wir beantragen,

Herrn / Frau   Name u. Vorname der wiss. Hilfskraft,   geb. am 01.01.1900

Wohnhaft Straße, Hausnummer; PLZ Ort

als  studentische  wissenschaftliche Hilfskraft

für die Zeit vom:           bis        

mit         Stunden monatlich einzustellen, bzw.  weiterzubeschäftigen. ( Höchstgrenzen: 85 Std. / Monat )

Die o. g. Hilfskraft soll der   Name des Instituts

zugeordnet werden und folgende Aufgaben wahrnehmen:      

Haushaltsmittel

Kapitel:  6300            Titel:  42901	TZ:  45		Kostenstelle: 123456

Datum:      	Unterschrift: __________________________________
				    ( Unterschrift der/des Institutsleiters/in )

Anlagen: wie auf der Rückseite vermerkt.

Wichtige Hinweise:

1.	Auf der Vorderseite des Antrags müssen alle Felder vom Antragsteller ausgefüllt werden.
2.	Der Antragsteller muß dem Antrag alle notwendigen Unterlagen vgl. Leitfaden für Hilfskraftangelegenheiten im Internet unter
           http://www.verwaltung.uni-ulm.de/zuv/zuv/info-uni/dez3/wihis/00_index.html beifügen.
3.	Die Hilfskraft muß die Erklärung zu Beschäftigung und Studium ( vgl. Rückseite Ziffer II ) ausfüllen und unterschreiben.
4.	Unvollständig ausgefüllte Anträge und Erklärungen werden wie bisher unbearbeitet an Sie zurückgeschickt.

II. Betr.: Erklärung zu Beschäftigung und Studium.

1.	Ich, _______________________________________, erkläre hiermit, dass ich während meiner
                                                                     Name der Hilfskraft
	Beschäftigung als studentische / wissenschaftliche Hilfskraft, bei der Universität Ulm,

	vom: _______________ bis: ________________

	q in keinem weiteren Beschäftigungsverhältnis.

	q in einem weiteren Beschäftigungsverhältnis stehe:
	
	Arbeitgeber (auch externe Arbeitgeber): ___________________________________________ 

	Arbeitsumfang: _______________  Stunden q monatlich q wöchentlich.
	
	Monatlicher Verdienst (durchschnittlich) _____________________ €.

2.	Ich bin

	q nicht immatrikuliert

	q 	im Studiengang _________________________________ immatrikuliert. 
		
		Matrikelnummer: ____________________________ (Ohne Matrikelnr. kann keine Einstellung vorgenommen werden.)
		
		Diplomarbeitsabgabe: _____________________

		Es handelt sich um:

		q ein Zweitstudium mit angestrebtem Abschluss seit _______________ bis _______________.
		q ein Zweitstudium ohne angestrebten Abschluss.
		q kein Zweitstudium.

	q	im Studiengang ____________________________________________ zum Zwecke der 
	Promotion immatrikuliert.

3.	Ich bin

	q in der ______________________________   ___________________________versichert.
				Name der Krankenkasse                                                             Sitz der Krankenkasse

Ich versichere, dass ich spätere Änderungen unverzüglich schriftlich anzeigen werde.

Ulm, den _____________________________     ____________________________________
                                                                                 				                           Unterschrift der Hilfskraft