Das Konzept der Patientenautonomie und des „Informed Consent“ im chinesischen Kulturraum: Divergierende Bewertungen in medizinhistorischen Kontexten als Beitrag zur internationalen Geschichte der (Medizin-)ethik
Bei der informierten Zustimmung (Informed Consent) als Voraussetzung ärztlichen Handelns im therapeutischen Kontext wie auch in der Forschung handelt es sich um ein allgemein gehaltenes, unterbestimmtes Prinzip, das der Konkretisierung bedarf, die in Abhängigkeit vom jeweiligen soziokulturellen Kontext vorgenommen wird. Diese Ausgestaltungen, die entweder mehr die Rolle des Individuums (Individual Informed Consent) oder der Familie (Family Consent) betonen, fallen in der diachronen Betrachtung medizinethischer Diskurse des 19. und 20. Jahrhunderts für europäisch-nordamerikanische Debatten häufig anders aus als etwa im chinesischen Kulturraum. Mit der in Europa betonten Autonomie des Einzelnen erscheinen manche von ihnen teilweise oder gänzlich unvereinbar.
De facto sind in den Kulturen dieser Welt unterschiedliche Auffassungen des medizinethischen Konzeptes des Informed Consent vorherrschend, die entweder mehr die individuelle (Individual Informed Consent) oder die familiäre Zustimmung (Family Consent) bzw. die Zustimmung der jeweiligen Gemeinschaft (Community Consent) in den Vordergrund rücken.
In der asiatischen Medizin- und Bioethik z.B. wird der Familie nicht selten explizit ein eigener, aus der westlichen Perspektive ungewöhnlicher Stellenwert zugesprochen. Ist dies nur einem Diskurs der Differenz geschuldet, welcher über vermeintlich „Asiatische Werte“ der Idee einer homogenen kulturellen Identität Vorschub leistet? Oder kann diese Situation modellhaften Charakter beanspruchen, nach dem eine globale Bioethik möglich und angemessen scheint, die andere als Individual Informed Consent-Modelle berücksichtigt?
Zumindest in formaler Hinsicht hat das Konzept aber im Laufe des 20. Jahrhunderts auch durch das Wirken westlich dominierter internationaler Gesundheitsorganisationen ganz offensichtlich weltweit Anerkennung gefunden. Dabei muss die sich aus dem westlichen Traditionsbezug ergebende Betonung individueller Autonomie nicht den kategorischen Ausschluss der Familie zur Folge haben. Familienmitglieder können beratend am Entscheidungsprozess beteiligt sein, sie können auch die Entscheidung gemeinsam mit dem Betroffenen erarbeiten oder sie gar für ihn fällen. Doch wenn der Konnex zwischen der Autonomie und Informed Consent nicht ganz gelöst werden soll, muss es der Betroffene selbst sein, der den Prozess steuert, in dem er zur Beratung oder Mitentscheidung einlädt oder die Entscheidung delegiert. Familienmitglieder haben also weder ein unqualifiziertes Recht auf Information noch ein Recht, Patientenentscheidungen umzustossen.
Die Befürworter des Individual Informed Consent treibt nun die Sorge um, unter dem Deckmantel des Family Consent verberge sich die Entmündigung des Patienten, da dessen freie und autonome Entscheidungsfindung nicht gewährleistet sei. Der Einbezug der Familie des Patienten wird als ungerechtfertigte Einmischung Dritter zurückgewiesen. Formale Erfordernisse wie die in der VR China, Taiwan oder Korea noch übliche „second signature“ eines Familienmitglieds auf dem Einwilligungsformular erscheint dabei nur allzu sehr als eine Bestätigung der Befürchtung, hier drohe die Gefahr einer Missachtung des Patientenwillens.
Aber nicht nur kulturelle Gegebenheiten, sondern auch das Ausmaß der Modernisierung einer Gesellschaft nimmt Einfluss auf die Rolle des Individuums in medizinischen Entscheidungsprozessen. Ein Blick auf den chinesischen Kulturraum zeigt, dass die Gesellschaften der VR China, Hong Kongs und Taiwans unterschiedliche Stadien der gesellschaftlichen und politischen Modernisierung durchlaufen. Davon bleibt die Medizinethik nicht unberührt. Der Wandel des Arzt-Patienten-Verhältnisses gibt als Indikator Aufschluss über sich verändernde Rollenverteilungen und Entscheidungsbefugnisse. In Beijing z.B. kann man einen kooperativen Family Consent mit einem noch immer stark patriarchalen Charakter identifizieren. Dies spiegelt sich auch in der Rolle des Arztes wider: Im Idealfall empfiehlt der behandelnde Arzt eine Therapie, die Patient und Familie akzeptieren können. Im Falle von Problemen zwischen Arzt und Patient sehen sich Familienmitglieder in der Pflicht, zu vermitteln. Die Einstellungen des Kranken gegenüber der eigenen Familie bzw. dem Arzt sind stärker von Verantwortung als von individuellen Rechten geprägt.
In Hong Kong hingegen hat in der jüngeren Vergangenheit eine starke Akzentverschiebung stattgefunden. Die traditionell ebenfalls paternalistische Rolle des Arztes bei der medizinischen Entscheidungsfindung hat sich in die eines Moderators gewandelt. Das Zurücktreten des Paternalismus mündete aber nicht in einen starken Individualismus auf Seiten des Patienten. Die Familie bleibt der Referenzpunkt für Einwilligung in die Behandlung – allerdings agiert sie nicht gegen den Willen des Patienten, sondern mit ihm im Sinne einer Einheit: „family and patient – but still as a single unit.“
In Taiwan wiederum wird zunehmend ein Verhältnis angestrebt, dass den Arzt als Freund charakterisiert, der dem Patienten mit Rat und Tat zur Seite steht und dabei ganz selbstverständlich dessen Familie respektiert und mit einbezieht.
Die Rekonstruktion der Entwicklungslinien dieser unterschiedlichen Zustimmungsmodalitäten, ihre kultur-, system- und zeitspezifische Ausprägungen sowie zuletzt die Analyse internationaler sowie regionaler Pfadabhängigkeiten stehen im Mittelpunkt des geplanten Projektes. Dabei sollen für einen Untersuchungszeitraum der das ausgehende 19. Jahrhundert und das gesamte 20. Jahrhundert umfasst, sowohl internationale Beziehungen in der Medizin, kulturübergreifende „transactions“ im Sinne John Deweys als auch internationale Harmonisierungsbestrebungen medizinischer Organisationen im Mittelpunkt der Analyse stehen.
Verantwortlich für das Projekt:
Florian Braune, M.A., Institut für Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin, Universität Ulm
Das Forschungsvorhaben stellt die Fortführung eines in Göttingen (Prof. Dr. C. Wiesemann) und Zürich (Prof. Dr. N. Biller-Andorno) begonnenen Projektes zur kulturübergreifenden Bioethik dar.
Vgl.
Braune F, Wiesemann C, Biller-Andorno N: (2008) Informed Consent und seine Konkretisierung in der internationalen Bioethik: Zur medizinethischen Bedeutung von Aufklärung und Zustimmung in Taiwan und Deutschland. In: Tagungsband "Zur Möglichkeit einer kulturübergreifenden Bioethik", Mentis, Paderborn, S. 135-156.
Braune F, Biller-Andorno N, Wiesemann C (2006) Human Reproductive Cloning: A test case for individual rights? In: Roetz H (Hrsg) Cross-Cultural Issues in Bioethics: The Example of Human Cloning. Rodopi, Amsterdam, S. 445-458.